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Registro de hogares afectados por el sismo
SECCIÓN 1. DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA EL REGISTRO
Nombres y apellidos completos (como está en la cédula)
*
Tipo de documento de identidad
*
A
Cédula de ciudadanía
B
Tarjeta de identidad
C
Cédula de extranjería
Número de documento de identidad
*
Edad
*
Número de teléfono o celular de contacto
*
Número de teléfono alternativo
Correo electrónico
*
¿Actualmente presenta alguna enfermedad diagnosticada o síntomas que puedan estar relacionados con cáncer u otra condición oncológica?
*
A
Sí, tengo una enfermedad diagnosticada
B
Sí, presento síntomas o una condición que aún no ha sido diagnosticada
C
No
D
No estoy seguro(a)
Manifieste la enfermedad
*
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